Мурашова E. В.

Дети-«тюфяки» и дети-«катастрофы»: Гиподинамический и гипердинамический синдром.

— Екатеринбург: У-Фактория, 2004. — 176 с. (Серия «Психология детства: Современный взгляд»)

Екатерина Вадимовна Мурашова

ДЛЯ ЖЕЛАЮЩИХ РАЗОБРАТЬСЯ В ХИТРОСПЛЕТЕНИЯХ ВЫСТАВЛЕННЫХ ДИАГНОЗАХ: ПЭП, ММД, ГИПО-И ГИПЕР-ДИНАМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Энцефалопатия (синонимы — ПЭП, пренатальная энцефалопатия) — «сборный» диагноз. В буквальном смысле означает «повреждение мозга». Ставится невропатологом. Встречается и у взрослых людей, например, если человек перенес черепно-мозговую травму, но к нашей теме «взрослые» энцефалопатии отношения не имеют. Когда этот диагноз появляется у ребёнка до года, значит, невропатолог полагает, что у ребенка имеются те или иные нарушения в работе центральной нервной системы, скорее всего обусловленные полученной им травмой. Травма эта могла быть получена в пренатальном периоде (до родов), в перинатальном периоде (в родах) и в постнатальном периоде (период раннего младенчества). Хочется сразу сказать, что со стопроцентной уверенностью «картировать» травму (то есть сказать: вот, она получена тогда-то, там-то и из-за того-то) удается крайне редко. Понятно, что тяжесть поражения может быть самой разной. Тяжелые случаи очевидны (максимально тяжелый случай, это ДЦП — детский церебральный паралич) и лечатся невропатологом по стандартной схеме. Нас же интересуют более лёгкие случаи. Большая часть энцефалопатии самостоятельно компенсируется без всякого медицинского вмешательства. Часть требует медикаментозного и физиотерапевтического лечения и к окончанию первого года жизни ребёнка тоже компенсируется. У некоторой части детей лёгкие нарушения сохраняются, и тогда к пяти-шести годам в карточке ребёнка, как правило, появляется следующее загадочное слово — ММД.

ММД — полное наименование минимальная мозговая дисфункция. Термин был предложен Э. Деноффом в 1959 году для обозначения нескольких важнейших симптомов, возникающих в результате поражения головного мозга: трудности обучения в школе, трудности с контролированием собственной активности и поведения в целом. Официально же термин был рекомендован к использованию в 1962 году Оксфордской международной группой изучения проблем детской неврологии. В эту категорию рекомендовано относить детей с проблемами в обучении или поведении, расстройствами внимания, но с нормальным интеллектом и лёгкими неврологическими нарушениями, которые не выявляются при стандартном неврологическом обследовании, или с признаками незрелости и замедленного созревания тех или иных психических функций.

В американской научной литературе в подобных случаях часто используют термин «ребёнок с проблемами». Это объясняется тем, что в Штатах традиционно очень высока правовая ответственность врачей даже в вопросах постановки диагнозов. Поэтому, боясь приписать ребёнку какую-нибудь «ненормальность», врачи используют этот нейтральный, в сущности, очень малоинформативный термин.

Отечественные авторы определяют ММД следующим образом:

Сборная группа различных по этиологии (происхождению), патогенезу и клиническим проявлениям патологических состояний. Характерными признаками ее является повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность, диффузные (рассеянные) лёгкие неврологические симптомы, умеренно выраженные сенсомоторные и речевые нарушения, расстройство восприятия, повышенная отвлекаемостъ, трудности поведения, недостаточная сформированность навыков интеллектуальной деятельности, специфические трудности обучения.

Это определение, разумеется, далеко от совершенства, но на основании всего вышесказанного мы уже можем выделить некоторые понятные для родителей, узловые моменты:

ММД (как и нетяжелая энцефалопатия) — это исход лёгкого органического поражения головного мозга.

На фоне этого поражения могут наблюдаться различные неврологические симптомы и невротические реакции (дальше мы будем говорить о них подробнее).

В школьном возрасте могут иметь место специфические сложности с учебой и поведением.

И наконец, то, что нас, собственно, и интересует.

Гипердинамический синдром (синонимы — гиперкинетический синдром, гиперкинетическое расстройство, синдром дефицита внимания) — одно из наиболее часто встречающихся проявлений ММД. У детей в основном выражается в нарушении концентрации внимания и повышенной неструктурированной активности. Точные причины и происхождение этого синдрома ученым и клиницистам, увы, до сих пор неизвестны. В настоящее время существует ряд более или менее обоснованных предположений (гипотез) по этому вопросу. Ряд исследователей полагает, что в случае гипердинамического синдрома мы имеем дело только с последствиями родовой травмы. Другие считают, что наряду с возможной травмой имеются и нарушения биохимического баланса в центральной нервной системе. Группа петербургских врачей выдвигает предположение, что ключ к этому распространенному заболеванию лежит в нарушении кровообращения головного мозга.

Истина, как это обычно и бывает, скорее всего, лежит где-нибудь посередине, то есть бывает и так, и эдак, и вот так тоже случается.

Для родителей гораздо важнее не высоконаучные дискуссии специалистов и не физиологическо-биохимические сложности. Им важно понять, что именно происходит с ребенком, которому поставили диагноз гипердинамический синдром. Попробуем объяснить.

1. По тем или иным причинам мозг ребёнка (как правило, новорожденного) получил слабые повреждения, то есть часть клеток мозга попросту не функционирует.
2. Нервные клетки, как известно, не восстанавливаются, но сразу же после травмы другие, здоровые нервные клетки начинают постепенно брать на себя функции потерпевших, то есть сразу же начинается процесс восстановления.
3. Одновременно идет процесс нормального возрастного развития ребёнка. Он учится сидеть, ходить, говорить и т. д. И на процесс восстановления (Е1), и на процесс нормального возрастного развития (Е2) нужна энергия. Следовательно, с самого начала нервная система нашего ребёнка с гипердинамическим синдромом работает с двойной нагрузкой (El + Е2).
4. При возникновении стрессовых ситуаций, длительного напряжения (например, подготовка к годовой контрольной или тестированию в престижную гимназию) или после соматических заболеваний (ЕЗ) у гипердинамического ребёнка может наступать ухудшение неврологического состояния, усиливаться нарушения поведения и проблемы с обучением. На все вышеперечисленное тоже нужна энергия, и нервная система не справляется с этой еще возросшей нагрузкой (El + Е2 + ЕЗ).
5. В нервной системе есть два основных процесса — возбуждение и торможение. При гипердинамическом синдроме поражаются структуры, обеспечивающие процесс торможения. Именно поэтому у нашего ребёнка трудности с концентрацией, произвольным вниманием и регулированием своей активности.
6. При благополучном развитии событий рано или поздно функции всех пораженных клеток будут «разобраны» другими, здоровыми клетками, нужные связи восстановлены (обычно это происходит к 14—15 годам). Процесс «восстановления хозяйства» завершён, и ребёнок (подросток) ничем более не отличается от своих здоровых сверстников. На научном языке этот процесс называется реконвалесценция (обратное развитие) синдрома.

Гиподинамический синдром (синонимы — гипокинетический синдром, гипокинетическое расстройство, синдром дефицита внимания) — один из вариантов проявления ММД. Встречается гораздо реже, чем гипердинамичекий вариант. Труднее и позже идентифицируется и диагностируется. Для гиподинамического синдрома верно всё, что сказано выше о гипердинамическом синдроме, кроме пункта 5. В отличие от гипердинамических детей, дети с гиподинамическим синдромом малозаметны, стараются не привлекать к себе излишнего внимания и всегда стремятся спрятаться в тень. У них тоже есть трудности с концентрацией внимания. Но вместо чрезмерной двигательной активности — вялость, заторможенность. Из двух основных процессов в нервной системе — возбуждения и торможения — у гиподинамических детей нарушен процесс возбуждения, а точнее, поражены структуры, его обеспечивающие. До начала школьного обучения гиподинамический синдром, как правило, не диагностируется, а ребёнок, носитель синдрома, воспринимается как «удобный», «спокойный».

ММД — это заболевание центральной нервной системы. Следовательно, помимо поведенческих нарушений и особенностей, у наших детей должны быть и другие — клинические или медицинские. Они, увы, есть.

 Однако прежде чем начать описывать различные вегетативные и соматические нарушения, которые иногда сопутствуют гипо- и гипердинамическому синдрому, необходимо отметить, что степень их выраженности в каждом отдельном случае бывает различной, а набор у каждого ребенка — индивидуален. Кроме того, часть этих расстройств может встречаться и у детей, у которых вообще отсутствует ММД.

Более того, в зависимости от возраста ребенка, состояния его соматического здоровья, времени года и даже умственных и физических нагрузок какие-то клинические и поведенческие проявления ММД могут ослабевать и даже исчезать, какие-то, наоборот, усиливаться. То есть даже вышеупомянутый индивидуальный набор не остается постоянным. Так, например, у школьников все особенности гипердинамического синдрома ярко проявляют себя в течение учебного года и значительно ослабевают во время каникул и летнего отдыха.

Иногда к уже имеющимся присоединяются новые клинические симптомы. Обычно это связано с интенсивным ростом ребёнка или возрастанием нагрузок, так как (мы уже говорили об этом) рост и развитие требуют значительных энергетических затрат.

Согласно данным санкт-петербургских исследователей, возрастными периодами, в которых наиболее ярко выражены клинические признаки ММД, являются три года, шесть-семь лет и девять лет. Исследователи полагают, что в первую очередь это связано с социальными причинами — началом посещения детских дошкольных учреждений, начальной школы, а также переходом в среднюю школу.

Наиболее частыми клиническими симптомами, сопровождающими диагноз «ММД, гипо- или гипердинамический синдром», являются следующие:

• задержка развития речи;
• заикание;
• тики;
• различные гиперкинезы;
• головные боли;
• нарушения сна;
• аллергодерматоз вне связи с каким-нибудь аллергеном;
• энурез;
• астматический бронхит;
• различные нарушения осанки;
• вегетативно-сосудистая дистония.

Понятно, что, к счастью, практически невозможно найти гипо- или гипердинамического ребёнка, у которого имелись бы все вышеупомянутые проявления. Но два-три из них есть (или были в прошлом) практически у каждого.

Как определить, есть ли это у вашего ребёнка?

Чем раньше установлен диагноз: гипер- или гиподинамический синдром, тем лучше для ребёнка и его родителей. Особенно это касается гиподинамических детей. Гипердинамичность ребёнка бросается в глаза и довольно быстро приводит семью к невропатологу, который без труда установит диагноз (правда, не всегда удосужится объяснить родителям, что именно этот диагноз означает). Гиподинамических детей, напротив, иногда годами тормошат, стыдят, обвиняют в отсутствии целей и интересов. И никому даже в голову не приходит показать ребёнка врачу. Прописать лекарство и вылечить описываемые синдромы невозможно, но можно дать родителям рекомендации, разработать для ребёнка индивидуальную программу реабилитации. В конце концов, само информирование родителей о том, что ребёнок не делает всего этого нарочно и назло, иногда оказывает очень благотворное влияние на атмосферу в семье.

На что следует обратить внимание родителям, размышляющим на предмет наличия у ребенка вышеописанных синдромов?

1. Во-первых, конечно, на наличие других неврологических диагнозов. В первую очередь это относится к диагнозам «ММД», «энцефалопатия», «синдром внутричерепной гипертензии». Если что-то из этого имеется (а тем более — всё), то вероятность развития одного из синдромов очень высока (до 90%).
2. Наличие неконтролируемой моторной активности.
3. Очень слабая (относительно возрастных норм) концентрация внимания. Ребёнок постоянно бросает одно дело и тут же начинает другое. Даже если он чем-то занят, его ничего не стоит отвлечь (особенно если это занятие — приготовление уроков).
4. Любые стойкие нарушения сна.
5. Постоянная вялость, заторможенность ребёнка.
6. Наличие в истории развития ребёнка логопедических проблем, задержки развития речи или её общего недоразвития (даже если на сегодняшний день ребёнок говорит абсолютно нормально).
7. Неумение приспособиться к дисциплинарным требованиям детского дошкольного заведения.
8. Полное отсутствие инициативы, нелюбовь ко всему новому.
9. Быстрая, «захлебывающаяся» речь или, наоборот, при нормально развитой речи — постоянная молчаливость и односложные ответы словно бы «через силу».
10. Стойкая неуспеваемость в начальной школе, необъяснимая интеллектуальной недостаточностью. Неуспеваемость может быть по какому-то одному предмету (чаще всего по русскому языку) или сразу по всем. Учителя в таких случаях обычно говорят, что ребёнок мог бы учиться лучше, если бы не отвлекался или не «мечтал о чём-то».
11. Повышенный травматизм и тенденция «влипать» во всякие истории и неприятности.
12. Ребёнок всегда производит впечатление не окончательно проснувшегося.
13. Наличие одного или нескольких тиков или моторных стереотипов (моргает, подкашливает, трёт нос, глаза, дёргает себя за волосы, упорно, «до мяса» грызет ногти, обрывает заусенцы, постоянно крутит или мнёт что-то в пальцах, подскакивает на месте, крутит головой и т. д.).
14. Ночной или дневной энурез (непроизвольное мочеиспускание).
15. Поверхностная, иногда избыточная общительность. Ребёнок не всегда чувствует социальные границы и дистанции, которые вроде бы уже должен осознавать (по возрасту). Неумение строить глубокие дружеские отношения.
16. Замкнутость, отчужденность ребёнка. В садике он сидит в стороне на стульчике или играет один в углу, в школе на перемене — стоит у стенки.
17. Предпочитает младших партнёров по играм.
18. Ведет себя, как ребёнок младшего возраста.
19. Состояние, настроение меняется в зависимости от времени года, суток. Метеочувствительность.
20. Даже при небольшом стрессе или напряжении может наступить срыв.

Ни один из вышеназванных признаков не может служить абсолютным критерием достоверности наличия или отсутствия гипо- или гипердинамического синдрома. Но, ещё раз просмотрев список, вы можете выписать на листочке номера тех особенностей, которые присутствуют у вашего ребёнка. Если набралось 4—5 и более — скорее всего, синдром имеется.